Endocrinologia

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1. Como é feita e quando é indicada a cintilografia das paratireóides?

2. Qual o papel da cintilografia da tireóide na investigação de nódulos tireoidianos, considerando a ampla disponibilidade da ultra-sonografia?

3. Como a cintilografia da tireóide pode ser empregada no diagnóstico diferencial e planejamento terapêutico do hipertireoidismo?

4. Quando usar iodo-131 ou iodo-123 ou tecnécio-99m nas cintilografias da tireóide? O preparo é diferente para estes isótopos?

5. Como e em que casos é feita a avaliação cintilográfica do feocromocitoma?

Respostas elaboradas pela Dra. Tomoco Watanabe, médica nuclear do Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP em São Paulo-SP.


1. Como é feita e quando é indicada a cintilografia das paratireóides?

Metodologia:
O método mais prático e mais utilizado atualmente para a Cintilografia das paratireóides é o método da dupla-fase do SESTAMIBI-99mTc.
O princípio deste método baseia-se na propriedade de que o SESTAMIBI-99mTc se concentra, ao mesmo tempo, tanto nas células foliculares da tireóide como nas células oxifílicas da paratireóide hiperfuncionante, com aumento gradativo da sua concentração, até atingir um pico máximo em torno dos 60 minutos, e, a partir desse tempo, o clareamento ocorre em velocidades distintas nos dois tipos celulares, sendo mais rápido na tireóide e mais lento nas paratireóides hiperfuncionantes. Sendo assim, são consideradas como paratireóides hiperfuncionantes (adenoma ou hiperplasia, dependendo das dimensões e número), as áreas focais que se apresentam persistentemente nas imagens tardias.
As imagens são obtidas após 15 minutos (precoces) e 2-3 horas (tardias) após a administração endovenosa de 740-1110 MBq (20-30 mCi) SESTAMIBI-99mTc, na projeção anterior da região cervical e torácica.
Imagens após 5-6 horas da administração do radiofármaco podem ser necessárias caso não ocorra clareamento significativo da atividade na glândula tireóide até 2-3 horas ou havendo persistência de área focal que poderia ser um nódulo tireoidiano (adenoma tireoidiano) e, portanto, um falso-positivo.
O exame pode ser complementado através da cintilografia da tireóide com pertecnetato de sódio-99mTc nos casos de dúvida, na suspeita de existência de nódulos tireoidianos.
Indicações:
A localização de paratireóides hiperfuncionantes pode ocorrer antes da 1ª cirurgia para exérese de adenomas ou hiperplasia das paratireóides para facilitar a abordagem cirúrgica (diretamente ao lobo tireoidiano em que se projeta a paratireóide hiperfuncionante) nos casos em que necessite de diminuir o tempo cirúrgico e de anestesia (casos graves que contra-indicam cirurgia mais ampla). Freqüentemente, a cintilografia está indicada na pesquisa de doença recorrente ou persistente do hiperparatireoidismo primário, secundário ou terciário, após a 1ª cirurgia, onde as causas geralmente estão relacionadas à presença de paratireóides extranumerárias ou de localização ectópica (mediastinal, intratireoidea, etc) que não foram localizadas anteriormente.

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2. Qual o papel da cintilografia da tireóide na investigação de nódulos tireoidianos, considerando a ampla disponibilidade da ultra-sonografia?

A ultra-sonografia apresenta alta sensibilidade na detecção de nódulos tireoidianos de pequenas dimensões, embora sua especificidade seja baixa em relação à natureza das lesões. Por isso, na presença de apenas um nódulo detectado à ultra-sonografia, este será investigado geralmente através da punção-biópsia por agulha fina para melhor definição da malignidade ou benignidade da lesão. Porém, na presença de múltiplos nódulos hipocaptantes (“frios”), a incidência de malignidade também é baixa e, portanto, torna-se por vezes, desnecessária investigação complementar.
A cintilografia tireodiana com tecnécio-99m, iodo-131 ou iodo-123 tem papel importante no algoritmo de investigação do nódulo tireoidiano identificado à palpação ou através da ultra-sonografia em pacientes que apresentem quadro clínico e laboratorial de hipertireoidismo clínico ou sub-clínico (níveis normais de T3 total, T4 livre e total e subnormal de TSH).
Nesse caso, uma vez identificada a presença de nódulo hiperfuncionante (ou “quente”) à cintilografia, não há a necessidade de realizar-se outros exames complementares, como por exemplo a punção-biópsia por agulha fina, (pois a incidência de malignidade nesses nódulos é baixa) permitindo o início do tratamento prontamente, através de drogas anti-tireoidianas (metimazol ou propiltiouracil) para controle do hipertireoidismo, ou ainda, tratamento com iodo-131 e eventualmente cirúrgico.

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3. Como a cintilografia da tireóide pode ser empregada no diagnóstico diferencial e planejamento terapêutico do hipertireoidismo?

A cintilografia tireodiana com tecnécio-99m, iodo-131 ou iodo-123 permite identificar a causa da tireotoxicose, geralmente por bócio difuso tóxico (Doença de Graves), bócio nodular tóxico (Doença de Plummer) ou tireoidite subaguda na maioria dos casos. Causas menos freqüentes incluem a tireoidite de Hashimoto ou a tireotoxicose factícia. Uma vez definida a causa, realiza-se o tratamento mais adequado.
Na presença de hipoconcentração difusa da glândula e quadro clínico e laboratorial de hipertireoidismo, o diagnóstico mais provável é de tireoidite subaguda (afastada a possibilidade de uso de substâncias iodadas que aumentam o pool de iodeto no corpo), cujo tratamento é apenas através de medicamentos sintomáticos como antiinflamatórios ou beta-bloqueadores.
No planejamento terapêutico com iodo-131 da doença de Graves, analisamos as características morfológicas, volumétricas e funcionais e principalmente a homogeneidade ou heterogeneidade do parênquima, para se definir a atividade adequada para tratamento definitivo.
Nos casos de bócio nodular, a cintilografia evidencia o número de nódulos hiperfuncionantes e se o parênquima extranodular apresenta-se suprimido pelos nódulos. Nódulo único com tecido extranodular suprimido responde melhor ao tratamento com iodo-131 do que os múltiplos nódulos.

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4. Quando usar iodo-131 ou iodo-123 ou tecnécio-99m nas cintilografias da tireóide? O preparo é diferente para estes isótopos?

Na maioria das vezes, a cintilografia da tireóide é realizada através de tecnécio-99m, pois a qualidade de imagem é superior e apresenta menor dose de radiação para o paciente em comparação à realizada com iodo-131, devido às suas características físicas (energia mais baixa e meia-vida mais curta de 6 horas) e é suficiente para avaliar a funcionalidade dos nódulos palpáveis ou identificados ao ultra-som, podendo ser diferenciados entre nódulos hipocaptantes ou hipercaptantes; para avaliar bócios difusos, multinodulares, tireoidites ou malformações em geral. No entanto, vale lembrar que o tecnécio-99m é captado pela tireóide mas não é organificado e, portanto, alguns nódulos podem captar tecnécio-99m mas não o iodo-131.
O iodo-131 foi o primeiro isótopo utilizado para avaliação da tireóide, mas devido à maior dose de radiação para o paciente e pior qualidade de imagem, tem sido pouco utilizado. Eventualmente é empregado para caracterizar melhor casos de bócio mergulhante ou tecido ectópico.
O iodo-123 é uma boa alternativa para a cintilografia tireoidiana, devido à sua menor meia-vida física e qualidade de imagem, porém, seu custo é mais elevado.
O preparo para os exames é semelhante, independente do radiotraçador utilizado para a cintilografia (tecnécio-99m, iodo-123 ou iodo-131), pois todos eles competem com o iodeto circulante que será captado pela célula folicular. Portanto, deve-se fazer o preparo habitual com a suspensão de substâncias iodadas ou alimentação rica em iodo.

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5. Como e em que casos é feita a avaliação cintilográfica do feocromocitoma?

Uma vez que o paciente apresente quadro clínico sugestivo de feocromocitoma e os exames laboratoriais indicando aumento do ácido vanil-mandélico no sangue e das catecolaminas e metanefrinas urinárias, indica-se a cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina que pode ser marcado com iodo-131 ou iodo-123 (MIBG-131I ou MIBG-123 I) que permite identificar e localizar o feocromocitoma com alta sensibilidade e especificidade (85% e 95%, respectivamente).
A meta-iodo-benzil-guanidina é um análogo da noradrenalina (grupo benzil do bretílio e grupo guanidina da guanetedina) que se concentra na medular adrenal e tecidos nervosos simpáticos (tecidos de origem neuroectodérmica) que pode entrar nas células através de transporte ativo ou difusão e se localiza no citoplasma das células simpatoadrenais do tecido normal e tumoral (derivados da crista neural), dentro das vesículas de armazenamento das catecolaminas.
Metodologia: Após a administração endovenosa lenta de 1-1,5 mCi de MIBG-131I, as imagens são realizadas após 24, 48, 72 e até 96 horas, nas projeções anterior e posterior do corpo inteiro. O exame pode ser complementado com a administração de DTPA-99mTc ou enxofre coloidal marcado com tecnécio-99m para melhor delimitação dos rins ou fígado.

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