Neurologia

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1. Como é realizada a cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) e quais as informações por ela obtidas?

2. Qual o papel da medicina nuclear na avaliação de um paciente com demência?

3. Existem indicações bem estabelecidas da cintilografia de perfusão cerebral nos pacientes com esquizofrenia e distúrbio obsessivo-compulsivo?

4. Há alguma informação adicional dos métodos funcionais como a cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) na avaliação de pacientes com traumatismo crânio-encefálico?

5. Quais as aplicações das imagens funcionais de imagem cerebral em pacientes com depressão?

Respostas elaboradas pela Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, médica nuclear do Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo-SP.


6. Qual o papel da medicina nuclear na avaliação de paciente epiléptico?

7. Os padrões observados na cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) nas fases ictal, pós-ictal e interictal são diferentes? Por quê?

8. A confirmação de morte encefálica pode ser realizada pela medicina nuclear?

9. Existe alguma indicação da cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) no acidente vascular cerebral?

10. Qual a utilidade da SPECT no teste de Wada?

Respostas elaboradas pela Dra. Carla Rachel Ono, médica nuclear do Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP em São Paulo-SP.


1. Como é realizada a cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) e quais as informações por ela obtidas?

A cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) é obtida através da administração de ECD-99mTc (etil cisteinato dímero marcado com tecnécio-99m) ou HMPAO-99mTc (hexametilpropilenoamino oxima marcado com tecnécio-99m). Tanto o ECD-99mTc quanto o HMPAO-99mTc são compostos que se distribuem proporcionalmente ao fluxo sangüíneo regional. Ocorre retenção intracelular após a sua conversão em uma forma hidrofílica.
O emprego da cintilografia de perfusão cerebral se baseia no paralelismo que ocorre na grande maioria dos casos entre perfusão, metabolismo e função cerebral. A oferta de oxigênio e de glicose (fluxo sangüíneo cerebral) para cada região cerebral é proporcional a sua necessidade metabólica que por sua vez é determinada pela intensidade da atividade neuronal.
A dose preconizada para adulto é de 20-30 mCi (740-110 MBq) e para crianças é 0,3 mCi/kg de peso (11,1 mBq/kg) sendo a dose mínima de 3 a 5 mCi. A administração intravenosa do radiofármaco deve ser realizada em ambiente sem estímulo luminoso, sonoro e cognitivo. A obtenção das imagens pode ser iniciada a partir de 20 minutos após a injeção em câmara de cintilação tomográfica, havendo pequenas variações dos parâmetros de aquisição do estudo conforme o protocolo de cada serviço.

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2. Qual o papel da medicina nuclear na avaliação de um paciente com demência?

A cintilografia tomográfica da perfusão cerebral (SPECT) é útil na avaliação das demências, pois detecta alterações da perfusão sangüínea cerebral inclusive na ausência de modificações anatômicas na ressonância magnética nuclear (RM) ou na tomografia computadorizada (TC).
Apesar dos achados do SPECT não serem específicos, a localização das alterações perfusionais detectadas pelo método freqüentemente permite caracterizar o tipo de demência. Hipoperfusão nas regiões temporo-parietais pode ser indicativo de doença de Alzheimer enquanto diminuição da perfusão na região frontal bilateral pode corresponder à demência frontal. Estudos seriados são úteis no acompanhamento evolutivo e avaliação da resposta terapêutica.

Achados cintilográficos do SPECT da perfusão cerebral

Demência de Alzheimer
Hipoperfusão têmporo-parietal posterior bilateral e simétrico (padrão característico). Diminuição da perfusão nos lobos frontais e porções anteriores dos lobos temporais também são freqüentes porém menos específicos.
Doença de Pick
Hipoperfusão frontal bilateral
Demência frontal
Hipoperfusão frontal ou frontotemporal bilateral
Doença de Creutzfeldt
Hipoperfusão têmporo-parietal posterior bilateral, hipoperfusão cortical difusa
Doença de Parkinson
Sem padrão específico no SPECT, variando desde o padrão normal, alterações frontal bilateral com ou sem alteração dos gânglios da base, alteração global leve. Em casos de doença de Parkinson com demência o padrão ao SPECT é indistinguível do observado na doença de Alzheimer
Doença de Huntington
Hipoperfusão dos gânglios da base
Demência associada ao vírus HIV
Padrão heterogêneo freqüentemente com múltiplos defeitos.
Demência vascular
Defeitos corticais da perfusão, múltiplos, com distribuição aleatória.

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3. Existem indicações bem estabelecidas da cintilografia de perfusão cerebral nos pacientes com esquizofrenia e distúrbio obsessivo-compulsivo?

A utilização do SPECT da perfusão cerebral na rotina clínica de pacientes psiquiátricos não está ainda bem estabelecida. Entretanto, o método é útil particularmente na avaliação de alterações funcionais da perfusão cerebral sem repercussão nos estudos anatômicos (TC ou RM), no seguimento destas alterações perfusionais através de exames seqüenciais e para seguimento terapêutico.

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4. Há alguma informação adicional dos métodos funcionais como a cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) na avaliação de pacientes com traumatismo crânio-encefálico?

A cintilografia da perfusão cerebral é útil no diagnóstico, sendo indicado no trauma crânio-encefálico leve especialmente na fase aguda. O método apresenta maior sensibilidade na detecção de alterações funcionais em pacientes sintomáticos cujos estudos anatômicos de neuroimagem (TC ou RM) freqüentemente apresentam resultados inconclusivos. Pode ser empregado no seguimento clínico das alterações detectadas na fase aguda.
O método apresenta ainda valor prognóstico no trauma crânio-encefálico.

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5. Quais as aplicações das imagens funcionais de imagem cerebral em pacientes com depressão?

A cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) auxilia no diagnóstico do quadro depressivo e no diagnóstico diferencial entre doença de Alzheimer e quadros de pseudodemência que cursam com depressão. É útil ainda no seguimento das alterações perfusionais cerebrais após terapia específica.

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6. Qual o papel da medicina nuclear na avaliação de paciente epiléptico?

Epilepsia refratária à medicação apresenta impacto social e econômico na sociedade, pois afeta a qualidade de vida, devido a sua natureza crônica e incapacitante às atividades usuais, causando discriminação e estigma social. Apesar dos recentes avanços obtidos com novas medicações antiepilépticas, o controle em pacientes com crises parciais refratárias é mais complexo, conseqüentemente, a cirurgia torna-se uma importante opção de tratamento. É estimado que mais de 50000 pessoas nos Estados Unidos podem ser beneficiadas com o tratamento cirúrgico da epilepsia . Cirurgias para epilepsia do lobo temporal, especificamente esclerose mesial temporal e para epilepsia parcial de origem lesional cortical freqüentemente oferecem sucesso terapêutico em 70 a 80% dos pacientes e nos casos de epilepsia não lesionais, o sucesso terapêutico é menor sendo em torno de 30 a 40% dos pacientes.
Os maiores determinantes do sucesso do tratamento cirúrgico para epilepsia são: adequada seleção e avaliação dos pacientes, realizadas através de uma equipe multiprofissional e também da ressecção cirúrgica e etiologia envolvida.
As crises epilépticas representam alterações patológicas das funções cerebrais e não necessariamente estão relacionadas às alterações anatômicas detectadas em estudos de neuroimagem estrutural, como por exemplo, na tomografia computadorizada. A localização acurada do foco epileptogênico é essencial para o planejamento e direcionamento do procedimento cirúrgico, além da possibilidade de se estimar o tipo e o grau de déficit funcional que pode ser esperado no período pós-operatório, para tanto se utilizam estudos de neuroimagem funcional como ferramenta para auxílio na localização do foco epileptogênico
Apesar da ressonância magnética do encéfalo ser a técnica de neuroimagem de escolha na investigação de pacientes com crises epilépticas, fornecendo excelentes informações anatômicas com alta sensibilidade, técnicas de neuroimagem funcional como o estudo tomográfico de perfusão cerebral (SPECT -“Single Photon Emission Computed Tomography” - cerebral) e o estudo tomográfico de metabolismo cerebral (PET- “Positron Emission Tomography” - cerebral) têm se tornado instrumentos importantes na avaliação de pacientes com crises epilépticas. Estas técnicas funcionais permitem avaliação não invasiva do substrato epileptogênico, do estado funcional da atividade cerebral durante o período ictal, das alterações de fluxo sanguíneo cerebral regional, do metabolismo cerebral e também dos neuroreceptores, sendo que este tipo de investigação funcional permite um avanço na compreensão e no tratamento das crises.
Durante as crises epilépticas há um aumento do metabolismo cerebral com aumento da necessidade cerebral pelo oxigênio. Para suprir essa maior demanda metabólica durante a crise epiléptica, os vasos cerebrais se dilatam e o fluxo sanguíneo cerebral aumenta.Está bem estabelecido, em estudos em animais e em humanos, que durante as crises parciais há um aumento no fluxo sanguíneo cerebral regional e do metabolismo na região do foco epiléptico. Estudos com auto-radiografias e estudos fisiológicos de crises parciais demonstraram um aumento localizado no metabolismo cerebral de glicose e no aumento de captação de oxigênio na região do foco durante a crise, assim como estudos empregando observação direta do córtex cerebral, angiografia cerebral, tomografia com xenônio-133, fluxometria com Doppler e difusão térmica subdural medida através da fluxometria demonstraram um aumento localizado no fluxo sangüíneo da região do foco epiléptico durante a crise.
A glicose marcada com fluor-18 (fluoro-2-deoxiglicose-18F ou simplesmente FDG-18F) constitui-se no marcador metabólico mais utilizado em estudos funcionais do cérebro. Uma vez administrada por via endovenosa, a FDG-18F é transportada para o meio intracelular de forma análoga à glicose. Contudo, após a sua fosforilação, a seqüência metabólica é interrompida e a flúor-deoxiglicose-6-fosfato-18F permanece no meio intracelular em tempo suficiente para que sejam adquiridas imagens tomográficas. Porém, há necessidade de aguardar cerca de 30 minutos após administração da glicose marcada para que a atividade intracerebral entre em equilíbrio, tempo este que limita de forma substancial estudos de ativação cerebral.
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com FDG-18F tem mostrado que durante o período interictal, áreas com metabolismo de glicose diminuído podem ser identificadas. Freqüentemente, essas alterações funcionais correspondem em localização às áreas demonstradas pelo eletroencefalograma (EEG) invasivo. Muitos autores relatam a incidência de 60-90% de hipometabolismo do lobo temporal em grupos de pacientes com crises parciais complexas.
O estudo do encéfalo através da tomografia por emissão de fóton simples (SPECT) utiliza isótopos radioativos que emitem fótons como forma de decaimento radioativo, sendo os principais o tecnécio-99m (T½ 6 h) e o iodo-123 (T½ 13h). Estes radioisótopos são quimicamente ligados às moléculas, como o HMPAO (hexametilpropileno-aminaoxime) e ECD (dímero de etil-cisteinato), ambos marcados com tecnécio-99m ou iodo anfetamina (IMP-123I), que apresentam uma biodistribuição que representa o fluxo sanguíneo cerebral regional, pois atravessam livremente a barreira hematoencefálica intacta. A tecnologia deste método envolve aquisição de múltiplas imagens planas em órbita circular de 360 graus em torno do crânio do paciente e após reconstrução das imagens através de algoritmos matemáticos de reconstrução, obtêm-se imagens em cortes tomográficos nos três planos (axial, sagital e coronal) do encéfalo que representam a distribuição do fluxo sanguíneo cerebral regional (FSCr).
Como estes radiofármacos representam o estado funcional cerebral no momento da injeção, pois apresentam alta taxa de extração de primeira passagem, foi possível o estudo em pacientes epilépticos durante os estados ictais, interictais e pós-ictais.
Portanto, o estudo de SPECT utilizando radiofármacos que avaliam o fluxo sangüíneo cerebral regional é uma ferramenta largamente disponível para ser utilizada na determinação do fluxo sangüíneo cerebral regional de forma não invasiva sendo então utilizado para investigação e localização de foco epileptogênico em pacientes com epilepsia refratária às medicações.

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7. Os padrões observados na cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) nas fases ictal, pós-ictal e interictal são diferentes? Por quê?

Os padrões observados nos estudos cintilográficos de perfusão cerebral durante as fases ictal, pós-ictal e interictal são diferentes, visto que o estudo perfusional reflete o estado funcional no memento da injeção, e o estado funcional metabólico/perfusional varia de acordo com as diferentes fases.
O estudo é considerado interictal quando realizado no período de pelo menos 24 horas sem crises epilépticas. A sensibilidade do estudo interictal na epilepsia temporal é em torno de 55%, com uma taxa de falsa lateralização de 7%. O achado esperado é de hipofluxo, pois trata-se do período interictal. O grau e a extensão do hipofluxo são variáveis e o local mais comumente acometido é o pólo anterior e a região mesial do lobo temporal, porém o envolvimento do córtex neocortical temporal, córtex frontal e parietal ipsilateral não é incomum.
O estudo de perfusão cerebral é considerado ictal quando a administração intravenosa do radiofármaco é realizada durante a crise epiléptica ou até 30 segundos após o seu término, devendo salientar a importância da administração o mais precoce possível após o início da crise e de preferência antes de uma possível evolução para generalização secundária da crise epiléptica. O padrão ictal, quando a injeção do radiofármaco é precoce, na epilepsia temporal tipicamente envolve o pólo anterior e a porção mesial do lobo temporal, observando-se um hiperfluxo nessas regiões. O hiperfluxo na região neocortical do lobo temporal é variável. Os núcleos da base ipsilaterais ao lobo temporal podem também apresentar um aumento de fluxo sanguineo regional quando o paciente apresenta distonia do membro superior contralateral durante a crise, assim como também o tálamo ipsilateral ao lobo temporal. Uma diminuição relativa da perfusão em outras áreas corticais no hemisfério contralateral pode ser observada. Quando a injeção é realizada já na fase de generalização secundária da crise, o hiperfluxo na região temporal unilateral se mantém quando a crise permanece predominantemente hemigeneralizada, ou quando a injeção é realizada antes de ocorrer a generalização. A sensibilidade de localização do estudo ictal em epilepsia temporal é de 90%, com taxa de falsa lateralização de 2%.
O estudo é considerado pós-ictal, quando a administração do radioindicador é realizada entre 1 a 10 minutos após o término da crise, sendo considerado um estudo pós-ictal precoce, quando a administração ocorre nos primeiros 5 minutos após o término da crise. No período pós-ictal há um aumento transitório do metabolismo cerebral, resultante do aumento das necessidades energéticas associada com a manutenção da refratariedade e retorno à homeostase eletroquímica. O fluxo sangüíneo cerebral permanece elevado no período pós-ictal precoce, mas declina subseqüentemente com o passar do tempo após o término da crise. A área de hiperfluxo no lobo temporal normalmente é cercada por hipofluxo com predominância deste, que pode se estender envolvendo todo o hemisfério ipsilateral e às vezes o lobo temporal contralateral, dependendo do período de administração do radiofármaco. Quando se observa o hiperfluxo no estudo pós-ictal, ele ocorre normalmente no período pós-ictal precoce e restringe-se à região ântero-medial do lobo temporal. A sensibilidade do estudo realizado no período pós-ictal na localização do foco epileptogênico na epilepsia temporal é de 70%.
Como a sensibilidade do estudo interictal é menor na localização do foco epileptogênico, há uma tendência de diminuição da realização do mesmo. No entanto, a acurácia para localização do foco epileptogênico é alta, em torno de 97%, nas epilepsias de origem temporal, quando há uma inversão no padrão do fluxo sanguineo cerebral regional, ou seja, um hipofluxo no período interictal no lobo temporal, com hiperfluxo no mesmo no período ictal.
Nos casos de epilepsia extratemporal, que geralmente apresentam crises de menor duração, os achados de hipofluxo no período interictal e hiperfluxo no período ictal são mais complexos em relação à sua interpretação e análise, salientando-se mais uma vez a importância da administração o mais precoce possível num estudo realizado no período ictal e a análise comparativa entre os estudos realizados durante os períodos interictal e ictal.
É importante ressaltar o cuidado necessário na avaliação de um estudo perfusional durante o período ictal ou pós-ictal, devendo-se considerar o tempo de injeção do radiofármaco em relação ao início da crise epiléptica, questionando o valor do estudo perfusional como um teste confirmatório independente para a localização do foco epileptogênico, durante uma avaliação pré-operatória. Portanto, o estudo ictal deve ser interpretado com cautela. O vídeo–EEG simultâneo é essencial para determinar a relação entre o início da crise epiléptica e o tempo da administração do radiofármaco, além do conhecimento do tipo e evolução da crise epiléptica, associado aos dados da manifestação clínica da crise. Sem esse cuidado, há o risco de se interpretar estudos pós-ictais tardios como estudos ictais verdadeiros. Um problema adicional é a propagação da crise para outras áreas do cérebro, tais como o lobo temporal contralateral, que pode ocorrer em segundos após o início da crise epiléptica e então a distribuição do fluxo sangüíneo cerebral regional obtida poucos minutos após o início da crise epiléptica pode indicar outros sítios que não correspondem ao foco epileptogênico de origem das crises.

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8. A confirmação de morte encefálica pode ser realizada pela medicina nuclear?

A morte encefálica foi descrita pela primeira vez em 1959 por Mollaret e Goulon. É definida como a perda total e irreversível das funções hemisféricas cerebrais e do tronco cerebral.
Os parâmetros clínicos a serem observados para a constatação da morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia.
Um dos pontos principais na avaliação de morte encefálica é a doação de órgãos para transplante, sendo que o Conselho Federal de Medicina através da Resolução CFM nº 1480/97 de 08/08/97, determina a realização de exames complementares para a confirmação de morte encefálica, que deverão demonstrar de forma inequívoca:
a) ausência de atividade elétrica cerebral ou,
b) ausência de atividade metabólica cerebral ou,
c) ausência de perfusão sanguinea cerebral.
A mesma resolução cita como os possíveis métodos complementares pela medicina nuclear a cintilografia radioisotópica, a tomografia por emissão de fóton único e a tomografia por emissão de pósitrons, uma vez que esses métodos são capazes de demonstrar através do estudo de PET com FDG-18F a ausência de metabolismo glicolítico encefálico, e através da angiografia radioisotópica e o estudo de perfusão cerebral (SPECT com traçadores de fluxo sanguineo) a ausência de perfusão cerebral.
Nos casos de morte encefálica comprovados pela angiografia cerebral, o fluxo do contraste iodado pára na base do crânio e a circulação intracraniana não é visualizada. Em 1969 já foi demonstrado que a medicina nuclear também poderia documentar a ausência do fluxo sanguíneo cerebral em casos de morte encefálica através da angiografia radioisotópica, técnica não invasiva realizada após a administração intravenosa de material radioativo, sendo proposto um estudo dinâmico do fluxo sanguíneo adquirido através da administração intravenosa de DTPA (ácido dietileno triamino pentaacético), GH (gluco-heptonato), soro albumina humana marcados com tecnécio-99m e o próprio tecnécio-99m na forma de pertecnetato-99mTc (num volume limitado de 0,3 ml associado com solução de “flush” de 10ml de solução fisiológica para assegurar um bom “bolus” de injeção, sendo adquiridas imagens dinâmicas seqüências a cada 3 segundos durante o primeiro minuto de estudo, na projeção anterior da cabeça, para avaliação do fluxo sangüíneo cerebral (circulação cerebral) e posteriormente, imagens estáticas nas projeções lateral e posterior da cabeça após esse primeiro minuto de estudo para a avaliação do preenchimento do seio sagital.
O achado cintilográfico na morte encefálica através do estudo de angiografia radioisotópica é a ausência de fluxo sanguíneo cerebral. Quando ocorre a morte encefálica e a vida é artificialmente mantida, o cérebro como um todo se apresenta necrótico e liquefeito na autópsia, decorrente da interrupção da circulação cerebral devido ao aumento da pressão intracraniana e alterações na circulação microvascular do cérebro. Na angiografia radioisotópica, o “bolus” do material radioativo pára na base do crânio e a circulação intracraniana não é visualizada, assim como o seio sagital superior também não é visualizado.
Recentemente, agentes cerebrais perfusionais: HMPAO-99mTc (hexametilpropileno-amina oxima marcado com tecnécio-99m), anfetamina-123I (anfetamina marcada com iodo-123) e ECD-99mTc (dímero de etil cisteinato marcado com tecnécio-99m) que atravessam a barreira hematoencefálica têm sido recomendados ao invés dos agentes traçadores do “pool sanguíneo”, como o DTPA-99mTc, pertecnetato-99mTc, GH-99mTc, soro albumina humana-99mTc. Os agentes cerebrais perfusionais são concentrados e permanecem dentro das células cerebrais por horas e os estudos para confirmação de morte encefálica são mais fáceis de serem interpretados e dependem menos da técnica de imagem em relação aos traçadores do “pool sanguineo”. Um “bolus” sub ótimo ou uma má funcionalidade temporária do equipamento durante a administração intravenosa do traçador não impede a interpretação.
A relativa baixa resolução espacial que pode causar certos problemas na interpretação da angiografia radioisotópica não é problema quando se utilizam traçadores específicos cerebrais, devido ao extremo alto contraste do cérebro normalmente perfundido com as demais regiões da cabeça, como por exemplo, o couro cabeludo.
Imagens estáticas podem ser realizadas em mais de um plano e teoricamente podem detectar menor grau de fluxo sanguíneo cerebral em relação aos agentes do “pool sanguineo”, porque eles são captados pelo tecido cerebral viável. A distribuição regional inicial é dependente do fluxo e cerca de 7% da dose de HMPAO-99mTc injetado em veia periférica é concentrado em tecido cerebral normal dentro de 1 minuto, também o ECD-99mTc apresenta alta extração de primeira passagem devido a sua lipofilicidade. Ao contrário, com a morte disseminada neuronal, a captação desses agentes cerebrais perfusionais é ausente mesmo quando uma pressão de perfusão cerebral artefatual é mantida. A imagem do crânio vazio (hollow skull” ou “empty skull”) é observada tanto na imagem plana quanto na imagem tomográfica (SPECT – “Single Photon Emission Computed Tomography”) nos pacientes em morte encefálica que foi analisada com radiotraçador de perfusão cerebral. Normalmente, realizam-se imagens nas projeções anterior, posterior e laterais da cabeça para avaliação de todo o encéfalo, incluindo fossa posterior e tronco cerebral.
Também em crianças, inclusive nas menores de dois meses de idade, a avaliação para confirmação de morte encefálica através de cintilografia cerebral com agentes traçadores de perfusão cerebral tem provado a sua utilidade, além da sua simplicidade de execução, custo e não invasividade.
Aquisições tomográficas também podem ser realizadas com esses agentes (SPECT) para confirmar o diagnóstico de morte encefálica. Esse tipo de aquisição de imagens tomográficas permite informação regional mais precisa, incluindo a análise da preservação ou não do fluxo sanguineo na fossa posterior e no tronco cerebral, que em muitas situações não foi observada através do estudo de angiografia radioisotópica, normalmente realizado na projeção anterior da cabeça. Em algumas situações, mesmo com as imagens laterais da cabeça, as partes moles da região dorsal do pescoço podem se tornar indistinguíveis do cerebelo e do tronco cerebral, situação em que as imagens tomográficas (SPECT) podem auxiliar na interpretação.

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9. Existe alguma indicação da cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) no acidente vascular cerebral?

O estudo de SPECT é um indicador sensível da perfusão e complementa as informações anatômicas da tomografia computadorizada e da ressonância magnética na evolução de doença cerebrovascular O estudo de perfusão cerebral pode ser utilizado para confirmar a presença de infarto cerebral, monitorar os efeitos da terapia, predizer a evolução de um acidente vascular cerebral.
Uma área ou região de hipofluxo sanguineo cerebral ou até mesmo com ausência de perfusão cerebral pode ser demonstrada imediatamente após o acidente vascular cerebral, sendo o estudo de SPECT mais sensível (Sensibilidade de 88-95%) que a tomografia computadorizada (Sensibilidade de 20-63%) nas primeiras 24 horas, em relação à detecção de isquemia aguda, porém vale ressaltar a menor sensibilidade do estudo de SPECT para infartos lacunares.
O déficit perfusional observado no estudo de SPECT normalmente é maior que a área observada na tomografia computadorizada, uma vez que normalmente a SPECT demonstra defeitos que representam a combinação da zona central de infarto e a área ao redor representativa da zona de penumbra (isquemia), sendo uma área com tecido potencialmente viável.
Nos pacientes com acidente vascular agudo (menos de 6 horas) que apresentam defeito perfusional menor que 25% do córtex cerebral ipsilateral têm bom prognóstico em sua evolução. Pacientes com déficits perfusionais maiores que 75% do córtex ispilateral apresentam significativa morbidade/mortalidade e pior evolução neurológica. A intervenção trombolítica nesses pacientes podem promover algum grau de salvamento da região cerebral comprometida.
Os ataques isquêmicos transitórios (AIT) ocorrem em 10 a 20% dos pacientes que apresentam acidente vascular cerebral. Se nenhum tratamento for instituído após um AIT, cerca de um terço desses pacientes apresentem um acidente vascular cerebral em 5 anos. A sensibilidade do estudo de SPECT realizado com HMPAO-99mTc (hexametilpropileno amino oxime marcado com Tc99m) é de 60% nas primeiras 24 horas após o evento e menor que 40% após uma semana. O estudo perfusional também auxilia identificar o subgrupo de pacientes com AIT que requerem tratamento de emergência: aqueles que apresentam déficits perfusionais persistentes em exames realizados 26 a 50 horas após o evento.

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10. Qual a utilidade da SPECT no teste de Wada?

O teste de Wada é um exame realizado para avaliação da função de linguagem e memória realizado em pacientes que serão submetidos à lobectomia temporal para o tratamento cirúrgico de epilepsia.
O teste de Wada consiste na administração intra-arterial (artéria carótida interna) de amital sódico para induzir um estado temporário de hemianestesia durante a avaliação da função de linguagem e memória do hemisfério que não está sendo anestesiado.
Falha na manutenção da função de memória quando o lobo temporal proposto a ser ressecado é anestesiado é uma contra-indicação para a cirurgia. A função de memória do lobo temporal a ser ressecado é testada com a anestesia do hemisfério contralateral e a falha na memória indica uma disfunção do lobo temporal, sendo um suporte indireto indicativo de localização do foco epileptogênico (em epilepsia do lobo temporal).
Há pacientes que apresentam parte do hipocampo suprida pela circulação cerebral posterior e não fica claro se estruturas temporais mediais estão adequadamente anestesiadas pela injeção intra-carotídea de amital sódico. Cruzamento de fluxo para o hemisfério contralateral pode também complicar a interpretação do teste de Wada. A injeção de ECD-99mTc pelo cateter arterial claramente define a distribuição do amital e tem revelado cruzamento de fluxo não visto na arteriografia.
Uma alternativa é administrar o ECD-99mTc por via intravenosa após a administração intra-arterial de amital sódico para definir a extensão da supressão cerebral. A injeção intravenosa de ECD-99mTc deve retardar em 30 segundos após os efeitos clínicos do amital tornarem-se aparentes. Uma redução de 25% ou mais na atividade cerebral regional é vista e o teste de Wada pode ser interpretado com o conhecimento da localização e extensão do efeito do amital.
Estudo recente demonstrou que o hipocampo não é inativado em mais de 60% dos pacientes, demonstrando uma falta de acurácia do teste de Wada, realizado somente com a administração do amital sódico, em predizer o risco de amnésia e esse fato possivelmente esteja relacionado à insuficiente inativação de todo o hipocampo durante o teste.

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