Ortopedia ( doenças ósseas benignas )

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1. Como é realizada a cintilografia óssea e o que é um estudo trifásico?

2. Como é caracterizada a osteomielite aguda pelo estudo radiológico convencional e pela cintilografia óssea?

3. Quando são empregados outros radiofármacos como o gálio-67 ou os leucócitos marcados na detecção de osteomielite.

4. Quais as principais lesões esportivas estudadas pela cintilografia óssea trifásica e quais os padrões observados?

5. Qual o papel da medicina nuclear na avaliação de próteses de quadril e de joelho?

6. Doença de Legg-Calvé-Perthes e cintilografia.

7. Osteonecrose / viabilidade de enxerto ósseo pediculado e cintilografia.

8. Distrofia simpático reflexa e cintilografia.

9. Pseudartrose e cintilografia.

Respostas elaboradas pela Dra. Elba Cristina Sá de Camargo Etchebehere, médica nuclear do Hospital das Clínicas da UNICAMP em Campinas-SP.


1. Como é realizada a cintilografia óssea e o que é um estudo trifásico?

A cintilografia óssea trifásica é realizada injetando-se um traçador radioativo ou radiofármaco na veia do paciente. O traçador comumente utilizado é denominado metilenodifosfonato (MDP) e é marcado com tecnécio-99m (MDP-99mTc).
Um estudo trifásico consiste em uma cintilografia óssea realizada em três fases. A primeira fase é denominada fase de fluxo sanguíneo (ou fase angiográfica). O paciente é posicionado com região de interesse sob o detector. O MDP-99mTc é injetado em bolus em uma veia periférica e são adquiridas imagens da região a cada 2 segundos durante 1 minuto. A segunda fase é denominada fase de equilíbrio (ou fase de permeabilidade capilar) e inicia-se 5 minutos após a injeção do MDP-99mTc. A terceira fase é denominada fase tardia e inicia-se após 3 horas. São realizadas imagens de todo o esqueleto nas projeções anterior e posterior. O MDP-99mTc já está concentrado no osso.

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2. Como é caracterizada a osteomielite aguda pelo estudo radiológico convencional e pela cintilografia óssea?

A osteomielite aguda normalmente não é detectável na radiografia convencional nos primeiros 10 dias após o início dos sintomas. Já a cintilografia óssea trifásica é anormal nas primeiras 24 horas após o início do quadro infeccioso. As três fases (fluxo, equilíbrio e tardia) normalmente evidenciam acentuado aumento na área infectada. Em crianças, imediatamente após a instalação do quadro infeccioso, pode ser ocasionalmente observada uma área fotopênica no local infectado. A cintilografia óssea trifásica apresenta sensibilidade e especificidade de 95% para detecção de osteomiletite aguda.

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3. Quando são empregados outros radiofármacos como o gálio-67 ou os leucócitos marcados na detecção de osteomielite.

A especificidade da cintilografia óssea trifásica pode estar reduzida na detecção da osteomielite aguda quando há, no local suspeito, remodelação óssea decorrente de osteomielites secundárias a manipulação cirúrgica, avaliação de próteses infectadas ou na suspeita de osteomieltite crônica agudizada. Nestes casos, para aumentar a especificidade diagnóstica deve-se utilizar outros traçadores. Os leucócitos marcados associados à cintilografia da medula óssea ou a pesquisa com citrato de gálio-67 podem ser úteis. Considera-se um estudo positivo para infecção quando a captação de gálio-67 ou leucócitos marcados é maior ou incongruente com a captação de MDP-99mTc no local suspeito. No caso específico de leucócitos marcados, é possível haver captação ainda em locais de expansão óssea. Se houver dúvida, como ocorre na pesquisa de infecção ao redor de próteses, a cintilografia de medula óssea deve ser realizada. A positividade do estudo ocorre quando há captação de leucócitos marcados e não há captação do traçador para medula óssea no local suspeito.

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4. Quais as principais lesões esportivas estudadas pela cintilografia óssea trifásica e quais os padrões observados?

As principais lesões esportivas estudadas pela cintilografia óssea são as fraturas de stress/espondilólises, shin splint, tendinites, fasciítes e entesopatias/ avulsões.
As fraturas de stress normalmente apresentam fluxo sanguíneo e equilíbrio normais. A imagem tardia revela uma área fusiforme de hipercaptação do radiofármaco na cortical do osso acometido. Esta captação pode evoluir e englobar até toda a extensão do osso no eixo transversal (fratura completa). A cintilografia óssea trifásica além de diagnosticar a fratura de stress pode determinar em que estágio se encontra a lesão. A avaliação de espondilólises da coluna lombar é importante realizar imagens tomográficas (SPECT). Observa-se uma hipercaptação do MDP-99mTc na pars interarticularis da vértebra acometida.
Os shin splint podem apresentar um aspecto cintilográfico semelhante à fratura de stress em estágios iniciais. O fluxo sanguíneo e equilíbrio são normais. A imagem tardia revela uma área linear de discreta hipercaptação do radiofármaco na cortical medial tibial.
As tendinites e fasciites normalmente cursam com aumento do fluxo sanguíneo e do equilíbrio desenhando o tendão ou fascia inflamados. As imagens tardias demonstram aumento da concentração do MDP-99mTc no osso adjacente ao local de inserção ou trajeto do tendão.
As entesopatias/avulsões apresentam fluxo sanguíneo e equilíbrio normais. A imagem tardia revela uma área focal de hipercaptação do radiofármaco no local da inserção ou origem de um músculo.

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5. Qual o papel da medicina nuclear na avaliação de próteses de quadril e de joelho?

A cintilografia óssea trifásica apresenta sensibilidade de 84% e especificidade de 92% na avaliação de complicações de próteses de quadril e de joelho. O processo inflamatório e a remodelação óssea decorrentes da manipulação cirúrgica persistem por longo tempo. Portanto, a avaliação de complicações somente deve ser feita após um ano em próteses de quadril e 18 meses em próteses de joelhos. Decorrido o tempo adequado, pode-se realizar a cintilografia para identificar as complicações. As solturas das próteses são caracterizadas por um aumento da remodelação óssea ao redor do componente que está solto. As infecções de próteses cursam com aumento do fluxo sanguíneo e do equilíbrio ao redor da região infectada.

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6. Doença de Legg-Calvé-Perthes e cintilografia.

A cintilografia óssea com MDP-99mTc é um método que apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 95% para avaliação da doença de Legg-Calvé-Perthes. Recomenda-se sempre fazer imagens magnificadas das articulações coxo-femorais, com colimador pinhole. O padrão cintilográfico tem correlação com a evolução da doença.
A recanalização indica bom prognóstico. No estadio IA ocorre ausência da captação do radiofármaco na epífise femoral. Na evolução (estadio IIA) observa-se captação na borda lateral da epífise (presença de coluna lateral), que se estende (estadio IIIA) para as regiões anterior e medial da epífise. A revascularização completa da epífise (estadio IVA) é vista na cintilografia como uma área de diminuição da captação entre porção superior da epífise e acetábulo, que se deve à hipertrofia da cartilagem e diminuição do crescimento da epífise durante o processo de revascularização.
A neoformação dos vasos apresenta evolução mais lenta e resulta num pior prognóstico. Inicialmente (estadio IB) há ausência da captação do traçador na epífise enquanto que radiografia simpes (RX) demonstra um aumento da densidade óssea e diminuição da epífise. No estadio IIB ou base filling observa-se aumento da captação na base da epífise e aumento difuso da captação na placa do crescimento. Não se visualiza a coluna lateral. Na medida em que a neovascularização continua (estadio IIIB ou mushrooming) aumenta a extensão da captação para o domo da epífise. Como a neoformação de vasos é um processo lento, a revascularização completa demora meses a anos. No estadio IVB há revascularização completa e geralmente a epífise mostra-se irregular e há deformidade do colo femoral.

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7. Osteonecrose / viabilidade de enxerto ósseo pediculado e cintilografia.

A osteonecrose pode acometer diversos sítios ósseos, mas é mais bem documentada na cabeça femoral. Algumas causas são a necrose avascular idiopática (Legg-Calvè-Perthes), traumatismo, epifisiolistese, artrite séptica e anemia falciforme. A osteonecrose pode ser avaliada através da cintilografia óssea trifásica, sendo fundamental a correlação com dados clínicos e radiológicos. A cintilografia óssea trifásica realizada imediatamente após a manifestação dos sintomas, demonstra uma área focal de hipocaptação no local do infarto ósseo. No entanto este padrão é raramente encontrado, exceto na doença de Legg-Calvè-Perthes ou na complicação de fratura do colo femoral. Geralmente o achado cintilográfico é de hipercaptação acentuada na área infartada ou ao seu redor, causada pelo aumento da vascularização e pela remodelação óssea. Além das imagens de varredura, devem ser obtidas imagens magnificadas com colimador pinhole.
A avaliação da viabilidade do enxerto ósseo pediculado pode ser realizada através da cintilografia óssea trifásica. O estudo realizado no pós-operatório imediato mostra uma área fotopênica, que em estudos sucessivos apresenta captação progressiva do radiofármaco iniciando-se pelas bordas do enxerto, e migrando centralmente conforme ocorre a progressão da revascularização. Estas alterações seqüenciais seguem a curva temporal em que as células osteoblásticas repopulam o enxerto a partir das suas porções periféricas. A cintilografia óssea é mais sensível que CT ou RM na monitorização desse processo.

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8. Distrofia simpático reflexa e cintilografia.

A distrofia simpático reflexa (DSR) ou síndrome dolorosa regional complexa tipo I é uma síndrome dolorosa descrita com uma resposta exagerada de uma extremidade a uma injúria. Manifesta-se como dor intensa e prolongada, distúrbios vasomotores, recuperação funcional tardia e alterações tróficas.
No estádio I (0-20 semanas do início dos sintomas) observa-se um aumento nas três fases da cintilografia óssea, principalmente nas regiões peri-articulares. No estádio II (após 20-60 semanas) o fluxo sanguíneo e a permeabilidade capilar são normais e ainda se observa hipercaptação do traçador principalmente nas regiões peri-articulares. No estádio III (após 60-100 semanas) as três fases encontram-se normais.
Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da cintilografia óssea trifásica na avaliação da DSR são respectivamente 54-100%, 85-98%, 67-95% e 61-100%.

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9. Pseudartrose e cintilografia.

O diagnóstico de não-consolidação das extremidades ósseas ou pseudoartrose se quando há evidências de que o processo de cicatrização tenha cessado e seja improvável a consolidação, após pelo menos seis a oito meses decorridos do traumatismo. A tomografia computadorizada e ressonância magnética não fornecem informações suficientes sobre o fluxo sanguíneo no local da fratura e a capacidade de remodelação óssea. Esta avaliação funcional da região pode ser realizada pela cintilografia óssea trifásica.
Este método pode distinguir dois tipos de pseudartroses: a hipertrófica e a atrófica. A pseudartrose hipertrófica caracteriza-se por uma hipervascularização e hipercaptação do traçador no local da fratura enquanto que na pseudartrose atrófica não há fluxo sanguíneo e captação do traçador no local. A diferenciação entre os dois tipos de pseudoartroses tem grande importância terapêutica. O tipo atrófico demanda maior cuidado e cursa com pior prognóstico.

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