4. Como avaliar se há ou não um processo inflamatório pulmonar em atividade?
Respostas elaboradas pelo Dr. Guilherme C. Campos Neto, médico nuclear do Hospital Samaritano em São Paulo-SP.
1. Como é realizada a cintilografia de inalação e perfusão pulmonar e quais os padrões sugestivos de embolia pulmonar?
A cintilografia é um método não invasivo que permite a avaliação da inalação e perfusão regional nos campos pulmonares. As imagens de inalação são realizadas logo após nebulização do radiofármaco (DTPA marcado com tecnécio-99m), seguidas imediatamente pelas imagens de perfusão, realizadas após administração endovenosa de macroagregado de albumina (MAA) marcado com tecnécio-99m. O estudo é muito seguro, sendo a única contra-indicação relativa sua realização em gestantes e não requer preparo especial.
O padrão cintilográfico sugestivo de embolia pulmonar caracteriza-se por defeitos de perfusão segmentares, geralmente múltiplos, com inalação preservada (padrão discordante entre inalação e perfusão).
2. Qual a indicação atual da cintilografia pulmonar na detecção de tromboembolismo pulmonar, considerando os demais métodos disponíveis (tomografia de cortes finos, arteriografia e dímero-D)?
A cintilografia é considerada em muitos centros o método de imagem inicial para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP). Um estudo normal virtualmente exclui embolia clinicamente significativa (incidência menor que 2%), enquanto um estudo caracterizado como alta probabilidade é um indicador confiável de TEP, apresentando alta especificidade (98%) e valor preditivo positivo (87%). Nos casos inconclusivos são necessários testes adicionais, em especial a tomografia computadorizada. A metodologia atual da tomografia (equipamentos multi-detectores) permite a realização de estudos com excelente resolução espacial, possibilitando a visualização direta de trombos mesmo em vasos periféricos. Apesar de classicamente ser considerado o método padrão para diagnóstico de TEP, a angiografia convencional, por ser um método invasivo, vem sendo realizada com menor freqüência atualmente, principalmente após o desenvolvimento da tomografia.
Quanto aos exames laboratoriais, a dosagem do dímero-D (ELISA) é o principal método utilizado para investigação de (TEP), apresentando sensibilidade e valor preditivo negativo muito altos. Assim, um teste negativo praticamente exclui o diagnóstico de embolia, dispensando muitas vezes a realização de outros exames. Entretanto, como o dímero-D não é específico, frente a um teste positivo a investigação deve prosseguir com os métodos de imagem.
3. O estudo quantitativo da perfusão pulmonar pode ser empregado para avaliação pré-operatória de cirurgias pulmonares (lobectomia ou pneumectomia)?
A cintilografia de perfusão quantitativa permite estimar a função pulmonar (FEV1) esperada após cirurgias de ressecção pulmonar. As imagens permitem o cálculo da função diferencial entre os dois pulmões, assim como a função regional das porções superior e inferior de cada pulmão. A FEV1 pós-operatória é então estimada multiplicando-se a FEV1 global pré-operatória pela porcentagem correspondente às regiões que serão preservadas na cirurgia. Uma porcentagem de tecido pulmonar funcionante remanescente menor que 40% ou uma previsão de FEV1 pós-operatória menor que 700 ml/min estão associadas com maior incidência de complicações pós-operatórias e dependência de assistência ventilatória.
4. Como avaliar se há ou não um processo inflamatório pulmonar em atividade?
O gálio-67 é um radioisótopo utilizado para pesquisa de focos inflamatórios e infecciosos em geral, inclusive nos pulmões. O mecanismo de concentração do gálio-67 é multifatorial e, de modo geral, a concentração está relacionada à presença de processo inflamatório ativo. Portanto, a cintilografia com gálio-67 pode ser utilizada em várias patologias para determinar a presença de processo inflamatório em atividade e avaliar o grau de comprometimento do parênquima pulmonar. Entre as patologias que podem ser estudadas, destacam-se a sarcoidose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxicidade pulmonar induzida por drogas, pneumoconioses e fibrose pulmonar idiopática. Outro método que pode ser utilizado para avaliação de processos inflamatórios do parênquima pulmonar é o clareamento de DTPA marcado com tecnécio-99m. O clareamento depende da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar e portanto está acelerado nos processos inflamatórios, que caracteristicamente cursam com aumento da permeabilidade da membrana.
